Сифилис

Сифилис

Сифилис вызван spirochete Treponema pallidum и характеризуется 3 последовательными клиническими, симптоматическими стадиями, разделенными периодами бессимптомной латентной инфекции. Общие проявления включают генитальные язвы, поражения кожи, менингит, аортальное заболевание и неврологические синдромы. Диагноз проводится по серологическим исследованиям и дополнительным испытаниям, выбранным на основании стадии заболевания. Пенициллин является препаратом выбора.

 Сифилис проходит в 3 этапа:

первичный

второстепенный

третичный

Между этапами существуют длинные латентные периоды. Зараженные люди заразительны в течение первых 2 этапов.

Инфекция обычно передается половым путем (включая генитальные, орогенитальные и аногенитальные), но может передаваться несексуально путем контакта с кожей или трансплацентарно, вызывая врожденный сифилис. Риск передачи составляет около 30% от одного сексуального контакта с человеком, у которого есть первичный сифилис, и от 60 до 80% от инфицированной матери к плоду. Инфекция не приводит к иммунитету от реинфекции.

Симптомы и признаки

Сифилис может проявляться на любой стадии и может влиять на множественные или отдельные органы, имитируя многие другие расстройства. Сифилис может быть ускорен путем сосуществования ВИЧ-инфекции; в этих случаях чаще всего встречаются и более серьезные случаи поражения глаз, менингита и других неврологических осложнений.

Первичный сифилис

После инкубационного периода от 3 до 4 недель (от 1 до 13 недель) в месте прививки развивается первичное поражение (шанкр). Первоначальная красная папула быстро образует шанкр, обычно безболезненную язву с твердой основой; при протирании образуется прозрачная жидкость, содержащая многочисленные спирохеты. Близлежащие лимфатические узлы могут быть увеличены, тверды и неустойчивы.

Шанкры могут встречаться где угодно, но наиболее распространены:

Пенис, анус и прямая кишка у мужчин

Вульва, шейка матки, прямой кишки и промежности у женщин

Губы или рот в любом сексе

Около половины инфицированных женщин и одна треть инфицированных мужчин не знают о шанкре, потому что это вызывает несколько симптомов. Чанкры в прямой кишке или рта, обычно встречающиеся у мужчин, часто остаются незамеченными.

Шанск обычно заживает через 3-12 недель. Тогда люди кажутся совершенно здоровыми.

Вторичный сифилис

Спирохет распространяется в кровотоке, производя широко распространенные слизистые поражения, отеки лимфатических узлов и, реже, симптомы в других органах. Симптомы обычно начинаются с 6 до 12 недель после появления шанкра; около 25% пациентов по-прежнему имеют шанкр. Лихорадка, потеря аппетита, тошнота и усталость являются общими. Головная боль (из-за менингита), потеря слуха (из-за отита), проблемы с балансом (из-за лабиринтина), нарушения зрения (из-за ретинита или увеита), а также боль в костях (из-за периостита).

Более 80% пациентов имеют слизистые поражения; возникает большое разнообразие сыпи и поражений, и на любую поверхность тела может влиять. Без лечения поражение может исчезнуть через несколько дней в неделю, сохраняться в течение нескольких месяцев или возвращаться после исцеления, но все в конечном итоге заживают, обычно без рубцов.

Сифилитический дерматит обычно симметричен и более заметен на ладонях и подошвах. Индивидуальные поражения круглые, часто масштабные, и могут слипаться, чтобы производить большие повреждения, но обычно они не зудят и не болеют. После устранения повреждений пораженные участки могут быть светлее или более темными, чем обычно. Если участвует скальп, часто возникают алопеция.

Condyloma lata являются гипертрофированными, сплюснутыми, тускло-розовыми или серыми папулами на слизистых костях и во влажных областях кожи (например, в перианальной области под грудью); поражения чрезвычайно заразны. Поражения рта, горла, гортани, пениса, вульвы или прямой кишки обычно круговые, поднятые и часто серо-белые с красной рамкой.

Вторичный сифилис может поражать многие другие органы:

 

Около половины пациентов имеют лимфаденопатию, обычно генерализованную, с непереносимыми, твердыми, дискретными узлами и часто гепатоспленомегалией.

 

Около 10% пациентов имеют поражения в других органах, таких как глаза (увеит), кости (периститы), суставы, менинги, почки (гломерулит), печень (гепатит) или селезенка.

 

Около 10-30% пациентов имеют мягкий менингит, но <1% имеют менингиальные симптомы, которые могут включать головную боль, жесткость шеи, поражения черепно-мозговых нервов, глухоту и воспаление глаз (например, неврит зрительного нерва, ретинит).

Тем не менее, острый или подострый менингит чаще встречается у пациентов с ВИЧ-инфекцией и может проявляться в виде менингеальных симптомов или инсультов вследствие внутричерепного васкулита.

Инкубационный период

Скрытый сифилис может быть ранним (менее 1 года после заражения) или поздним (≥ 1 год после заражения).

Симптомы и признаки отсутствуют, но антитела, обнаруженные серологическими тестами на сифилис (STS), сохраняются. Поскольку симптомы первичного и вторичного сифилиса часто минимальны или игнорируются, пациенты часто сначала диагностируются во время скрытой стадии, когда проводятся обычные анализы крови на сифилис.

Сифилис может оставаться скрытым навсегда, но рецидивы с контагиозными повреждениями кожи или слизистых могут возникать в раннем латентном периоде.

Пациентам часто дают антибиотики для других расстройств, которые могут вылечить скрытый сифилис и могут объяснять редкость поздней стадии заболевания в развитых странах.

Поздний или третичный сифилис

Около трети необработанных людей развивают поздний сифилис, хотя и не раньше, чем через несколько десятилетий после первичной инфекции. Поражения могут быть клинически классифицированы как

 

Доброкачественный третичный сифилис

Сердечно-сосудистый сифилис

Neurosyphilis

Доброкачественный третичный гемматозный сифилис обычно развивается в течение 3-10 лет после инфицирования и может включать кожу, кости и внутренние органы. Гумма — это мягкие, разрушительные, воспалительные массы, которые обычно локализованы, но могут диффундировать в орган или ткань; они растут и заживают медленно и оставляют шрамы.

Доброкачественный третичный сифилис кости приводит к либо воспалению, либо деструктивным повреждениям, которые вызывают глубокую, скучную боль, характерно хуже ночью.

Сердечно-сосудистый сифилис обычно проявляется через 10-25 лет после первоначальной инфекции как любое из следующего:

 

Аневризматическая дилатация восходящей аорты

Недостаточность аортального клапана

Сужение коронарных артерий

Пульсации расширенной аорты могут вызывать симптомы, сжимая или разрушая смежные структуры грудной клетки. Симптомы включают латеральный кашель и обструкцию дыхания из-за давления на трахею, охриплость из-за паралича вокального шнура, вызванного компрессией левого гортанного нерва, и болезненную эрозию грудины и ребер или позвоночника.

Нейросифилис имеет несколько форм:

Бессимптомный нейросифилис

Менинговаскулярный нейросифилис

Паренхиматозный нейросифилис

 

Табы дорсалис

Бессимптомный нейросифилис вызывает мягкий менингит у примерно 15% пациентов, у которых первоначально был выявлен латентный сифилис, у 25-40% пациентов с вторичным сифилисом, у 12% пациентов с сердечно-сосудистым сифилисом и у 5% пациентов с доброкачественным третичным сифилисом. Без лечения он развивается до симптоматического нейросифилиса в 5%. Если при обследовании СМЖ не обнаружено признаков менингита через 2 года после первичной инфекции, нейросифилис вряд ли будет развиваться.

Менинговаскулярный нейросифилис является результатом воспаления крупных и средних артерий головного или спинного мозга; симптомы обычно происходят от 5 до 10 лет после заражения и варьируются от ни одного до штрихов. Первоначальные симптомы могут включать головную боль, жесткость шеи, головокружение, поведенческие аномалии, плохую концентрацию, потерю памяти, усталость, бессонницу и помутнение зрения. Причастность к спинному мозгу может вызывать слабость и растрескивание мышц плечевого пояса и мышц, медленно прогрессирующую слабость ноги при недержании мочи или фекалиях или в обоих случаях, и, как редко, внезапный паралич ног из-за тромбоза позвоночных артерий.

Паренхиматозный нейросифилис(общий парез или деменция паралитика), когда хронический менингоэнцефалит вызывает разрушение кортикальной паренхимы. Обычно он развивается от 15 до 20 лет после первоначальной инфекции и обычно не влияет на пациентов до 40 или 50 лет. Поведение постепенно ухудшается, иногда подражая психическому расстройству или деменции. Раздражительность, сложность концентрации, ухудшение памяти, дефектное суждение, головные боли, бессонница, усталость и летаргия являются общими; судороги, афазия и переходный гемипарез. Гигиена и уход ухудшаются. Пациенты могут стать эмоционально нестабильными и подавленными и иметь иллюзии величия с отсутствием понимания; может произойти расточительство. Могут возникать тремор рта, языка, вытянутых рук и всего тела; другие признаки включают зрачковые отклонения, дизартрию, гиперрефлексию и, у некоторых пациентов, экстензорные подошвенные реакции. Почерк обычно шаткий и неразборчивый.

Табсы дорсалиса (локомоторная атаксия) связаны с медленным прогрессирующим дегенерацией задних колонн и нервных корешков. Обычно он развивается через 20-30 лет после первичной инфекции; механизм неизвестен. Обычно самым ранним, наиболее характерным симптомом является интенсивная, колотая (молниеносная) боль в спине и ногах, которые повторяются нерегулярно. Атаксия матки, гиперестезия и парестезия могут вызвать ощущение ходьбы по пенорезине. Потеря ощущения мочевого пузыря приводит к удержанию мочи, недержанию мочи и рецидивирующим инфекциям. Эректильная дисфункция распространена.

У большинства пациентов с доцеталитами тазы тонкие и характерные грустные фации и ученики Аргайл Робертсон (ученики, которые подходят для ближнего зрения, но не реагируют на свет). Может возникнуть атрофия зрительного нерва. Обследование ног обнаруживает гипотонию, гипорефлексию, нарушение вибрационного и суставного положения, атаксию в тесте на пятки, отсутствие глубокого болевого ощущения и знак Ромберга. Табс дорсалис, как правило, трудноразрешимый даже при лечении.

Висцеральные кризисы (эпизодическая боль) — это вариант табус дорсалис; пароксизмы боли встречаются в различных органах, чаще всего в желудке (вызывая рвоту), но также в прямой кишке, мочевом пузыре и гортани.

Другие поражения

Сифилитические глазные и отельные проявления могут возникать на любой стадии заболевания.

Окулярные синдромы могут воздействовать практически на любую часть глаза; они включают интерстициальный кератит, увеит (передний, промежуточный и задний), хориоретинит, ретинит, васкулит сетчатки и черепно-нервные и зрительные невропатии. Случаи глазного сифилиса имели место среди ВИЧ-инфицированных мужчин, имеющих половые контакты с мужчинами. В ряде случаев значительная заболеваемость, включая слепоту. Пациенты с глазным сифилисом подвержены риску развития нейросифилиса.

Отосифилис может влиять на улитку (вызывает потерю слуха и шум в ушах) или вестибулярную систему (вызывает головокружение и нистагм).

Трофические поражения , вторичные по отношению к гипоэстезии кожи или периартикулярных тканей, могут развиваться на более поздних стадиях. Трофические язвы могут развиваться на подошвах ног и проникать так глубоко, как лежащая в основе кость.

Нейрогенная артропатия (Шаркотовые суставы), безболезненная дегенерация суставов с костным отек и аномальный диапазон движения, является классическим проявлением нейропатии.

Диагностика

 

Серологические реагинические тесты (быстрый плазменный реаген [RPR] или Исследовательская лаборатория венерических болезней [VDRL]) для скрининга крови и диагностики инфекций ЦНС

Серологические трепонемные тесты (например, абсорбция флуоресцентного трепонемного антитела или микрогемагглютинация антител к T. pallidum )

Сифилис следует подозревать у пациентов с типичными слизисто-кожными поражениями или необъяснимыми неврологическими расстройствами, особенно в районах, где распространенность инфекции распространена. В таких областях его также следует учитывать у пациентов с широким спектром необъяснимых результатов. Поскольку клинические проявления настолько разнообразны, и продвинутые этапы в настоящее время относительно редки в большинстве развитых стран, сифилис может избежать признания. У пациентов с ВИЧ и сифилисом может быть атипичное или ускоренное заболевание.

Выбор диагностического теста зависит от того, на какой стадии сифилиса подозревается. Неврологическая инфекция лучше всего обнаруживается и сопровождается количественными ригиническими исследованиями CSF. Случаи должны сообщаться органам здравоохранения.

Диагностические тесты на сифилис

Тесты включают серологические тесты на сифилис (STS), которые состоят из

Скрининг (регаиновые или нетрепонемные) тесты

Подтверждающие (трепонемные) тесты

Поверхностная микроскопия

T. pallidum нельзя выращивать in vitro. Традиционно сначала выполнялись ригинические тесты, и положительные результаты подтверждались трепонемным тестом. Некоторые лаборатории теперь отменяют эту последовательность; они делают более новые, недорогие трепонемные тесты в первую очередь и подтверждают положительные результаты, используя нетрепонемный тест.

Нестрепонемные (реагинические) тесты используют липидные антигены (кардиолипин из бычьих сердец) для обнаружения реагинов (человеческие антитела, связывающиеся с липидами). Лаборатория исследований венерических болезней (VDRL) и экспресс-тест на плазменные реагины (RPR) представляют собой чувствительные, простые и недорогие ригинические тесты, которые используются для скрининга, но не полностью специфичны для сифилиса. Результаты могут быть представлены качественно (например, реактивные, слабореактивные, пограничные или нереактивные) и количественно как титры (например, положительные при разведении 1:16).

Многие нарушения, кроме трепонемных инфекций (например, SLE, синдромы антифосфолипидных антител), могут привести к положительному (биологически ложноположительному) результату теста на реагину. Реагинические тесты CSF достаточно чувствительны к раннему заболеванию, но в меньшей степени относятся к позднему нейросифилису. Тесты реагентов CSF могут использоваться для диагностики нейросифилиса или для контроля реакции на лечение путем измерения титров антител.

Трепонемные тесты обнаруживают антитела к антирепонемалу качественно и очень специфичны для сифилиса. Они включают следующее:

 

Тест на абсорбцию флуоресцентного трепонемного антитела (FTA-ABS)

 

Анализ микрогемагглютинации антител к T. pallidum (MHA-TP)

Анализ гемагглютинации T. pallidum (TPHA)

Иммуноферментный анализ T. pallidum (TP-EIA)

 

Хемолюминесцентные иммуноанализы (CLIA)

 

Если они не подтверждают трепонемную инфекцию после положительного ригинического теста, то результат реагинирования считается биологически ложноположительным. Трепонемные тесты CSF противоречивы, но некоторые власти считают, что тест FTA-ABS чувствителен.

Ни реагинические, ни трепонемные тесты не становятся положительными до 3-6 недель после первоначальной инфекции. Таким образом, отрицательный результат распространен в раннем первичном сифилисе и не исключает сифилиса до 6 недель. Реагиновые титры снижаются после эффективного лечения, становятся отрицательными на 1 год в первичной и на 2 года во вторичном сифилисе. Трепонемные тесты обычно остаются положительными на протяжении многих десятилетий, несмотря на эффективное лечение и поэтому не могут использоваться для оценки эффективности.

Выбор тестов и интерпретация результатов испытаний зависит от различных факторов, включая предыдущий сифилис, возможное воздействие сифилиса и результаты тестирования.

Если у пациентов был сифилис, проводится реагинический тест. 4-кратное увеличение титра предполагает новую инфекцию или неудачное лечение.

Если у пациентов не было сифилиса, проводились трепонемные и ригинические тесты. Результаты испытаний определяют следующие шаги:

 

Положительные результаты обоих тестов: эти результаты свидетельствуют о новой инфекции.

 

Положительные результаты по трепонемному тесту, но отрицательные результаты по реагенному тесту: второй трепонемный тест проводится для подтверждения положительного теста. Если результаты повторного анализа неоднократно отрицательны, лечение не указывается.

 

Положительные результаты по трепонемному тесту, отрицательные результаты по реагиническому тесту, но история свидетельствует о недавнем воздействии: повторный тест повторяется от 2 до 4 недель после того, как вы обнаружите, что обнаружена какая-либо новая инфекция.

Поверхностная микроскопия направляет свет наклонно через слайд экссудата от аспирата шанкре или лимфатического узла, чтобы непосредственно визуализировать спирохеты. Хотя требуемые навыки и оборудование обычно не доступны, темная микроскопия является наиболее чувствительным и специфическим тестом на ранний первичный сифилис. Спирохеты появляются на темном фоне как яркие, подвижные узкие катушки шириной около 0,25 мкм и длиной от 5 до 20 мкм . Их следует отличать морфологически от непатогенных спирохет, которые могут быть частью нормальной флоры, особенно устья. Таким образом, темное исследование интраоральных образцов для сифилиса не проводится.

Первичный сифилис

Первичный сифилис обычно подозревается на основании относительно безболезненных генитальных (но иногда экстрагенитальных) язв. Сифилитические язвы следует отличать от других пораженных половым путем генитальных поражений (см. Темнопольная микроскопия экссудата от аспирата шанкра или лимфатического узла может быть диагностической. Если результаты отрицательные или тест недоступен, выполняется реагеническая STS. Если результаты отрицательные или тест не может быть сделаны немедленно , но поражение кожи присутствует в течение < 3 недель (перед STS становится положительным) и альтернативный диагноз представляется маловероятным, лечение может быть начато, и повторил СТС в 2 до 4 недель

Пациенты с сифилисом должны быть опробованы на другие заболевания, передающиеся половым путем (ЗППП), включая ВИЧ-инфекцию, при диагностике и 6 месяцев спустя.

Вторичный сифилис

Поскольку сифилис может имитировать многие заболевания, его следует учитывать, если не выявлено ни одного кожного извержения или повреждения слизистой оболочки, особенно если у пациентов есть одно из следующих симптомов:

 

Обобщенная лимфаденопатия

 

Поражения на ладонях или подошвах

 

Condyloma lata

 

Факторы риска (например, ВИЧ, многополые партнеры)

Клинически, вторичный сифилис можно ошибочно принять за извержение лекарственного средства , краснуху , инфекционный мононуклеоз, мультиформную эритему , pityriasis rubra pilaris , грибковую инфекцию или, в частности, pityriasis rosea . Condyloma lata может быть ошибочно принят за бородавки , геморрой или вегетарианские вегетарианцы; поражения головы могут быть ошибочно приняты за стригущий лишай или идиопатические алопеции .

 

Вторичный сифилис исключается из-за отрицательной реактивной STS, которая практически всегда реагирует на этой стадии, часто с высоким титром. Совместимый синдром с положительным STS (реагическим или трепонемным) требует лечения. Необычно, эта комбинация представляет собой скрытый сифилис, сосуществующий с другим заболеванием кожи. Пациентов со вторичным сифилисом следует тестировать на другие ЗППП и на бессимптомный нейросифилис.

Скрытый сифилис

Асимптоматический, скрытый сифилис диагностируется, когда реагиновые и трепонемные STS положительны при отсутствии симптомов или признаков активного сифилиса. Такие пациенты должны пройти тщательное обследование, в частности генитальные, кожные, неврологические и сердечно-сосудистые исследования, чтобы исключить вторичный и третичный сифилис.

Критерии раннего скрытого сифилиса включают в себя в течение предыдущего года документированное преобразование от отрицательного к положительному трепонемному тесту, новый положительный нетеронемальный тест или устойчивое (> 2-недельное) 4-кратное или большее увеличение титров реагиновых тестов плюс любое из следующий:

 

Недвусмысленные симптомы первичного или вторичного сифилиса

 

Сексуальный партнер с документированным первичным, вторичным или ранним скрытым сифилисом

 

Никакой возможной экспозиции, кроме как в течение предыдущих 12 месяцев

Пациенты с латентным сифилисом, но не отвечающие вышеуказанным критериям, имеют поздний скрытый сифилис.

Лечение и серологическое наблюдение на протяжении нескольких лет могут потребоваться для обеспечения успеха терапии, потому что титры реагенического STS медленно снижаются.

Латентный приобретенный сифилис должен быть дифференцирован от скрытого врожденного сифилиса , скрытых рысканий и других трепонемных инфекций.

Поздний или третичный сифилис

Пациенты с симптомами или признаками третичного сифилиса (особенно необъяснимые неврологические аномалии) требуют STS. Если тест является реактивным, необходимо выполнить следующее:

 

Поясничный прокол для обследования CSF (включая реагеническую STS)

 

Изображения мозга и аорты

 

Скрининг любых других систем органов, клинически подозреваемых в участии

На этом этапе сифилиса, реагенический STS почти всегда положительный, за исключением нескольких случаев таблеток дорсалиса.

При доброкачественном третичном сифилисе дифференцировка от других воспалительных массовых поражений или язв может быть затруднена без биопсии.

Сердечно-сосудистый сифилис предлагается симптомами и признаками аневризматического сжатия соседних структур, в частности, стридора или охриплости.

Аневризма сифилитической аорты предлагается с помощью аортальной недостаточности без аортального стеноза и рентгенографии грудной клетки путем расширения корня аорты и линейного кальцификации на стенках восходящей аорты. Диагностика аневризмы подтверждается визуализацией аорты (трансэзофагеальная эхокардиография, КТ или МРТ).

В нейросифилисе большинство симптомов и признаков, за исключением ученика Аргайля Робертсона, неспецифичны, поэтому диагноз в значительной степени зависит от высокого показателя клинического подозрения. Асимптоматический нейросифилис диагностируется на основании аномального CSF (как правило, лимфоцитарного плеоцитоза и повышенного белка) и реактивного CSF-реагинического теста. В паренхиматозном нейросифилизе рисковидные и сывороточные трепонемные тесты CSF являются реакционноспособными, а CSF обычно имеет лимфоцитарный плеоцитоз и повышенный белок. Если это возможно, ВИЧ может привести к диагнозу, поскольку он вызывает мягкий плеоцитоз и различные другие неврологические симптомы.

Если диагностируется окулярный сифилис , необходимо провести тестирование CSF для нейросифилиса.

В спинной сухотке , сывороточные reaginic тесты могут быть отрицательными , если пациенты были ранее обработаны, но сывороточные тесты трепонемных обычно положительны. CSF обычно имеет лимфоцитарный плеоцитоз и повышенный белок, а иногда и реагинические или трепонемные результаты теста положительны; однако у многих пациентов, получающих лечение, CSF является нормальным.

Лечение

Бензатин пенициллин G для большинства инфекций

 

Водный пенициллин для глазного сифилиса или нейросифилиса

 

Лечение сексуальных партнеров

Лечение выбора на всех стадиях сифилиса и во время беременности

 

Пенициллин пенициллин с замедленным высвобождением (Bicillin LA)

Должно сочетание бензатина и прокаин пенициллина (Bicillin CR) не используются.

Все сексуальные партнеры пациента с диагнозом сифилиса должны оцениваться. Секс-партнеров лечат в следующих случаях:

 

Людям, имеющим сексуальный контакт с пациентом в течение 90 дней до того, как пациент был диагностирован первичный, вторичный или ранний скрытый сифилис, следует лечить предположительно для раннего сифилиса, даже если результаты серологических тестов отрицательные.

 

Людям, имевшим сексуальный контакт с пациентом> за 90 дней до того, как пациент был диагностирован первичный, вторичный или ранний скрытый сифилис, следует лечить предположительно для раннего сифилиса, если результаты серологического теста не доступны сразу, а возможность для наблюдения остается неопределенной. Если серологические тесты отрицательные, лечение не требуется. Если серологические тесты положительные, лечение должно основываться на клинической и серологической оценке и стадии сифилиса.

Первичный, вторичный и скрытый сифилис

Бензатиновый пенициллин G 2,4 миллиона единиц. IM, данный один раз, дает уровни крови, которые достаточно высоки для 2 недель для лечения первичного, вторичного и раннего ( < 1 года) скрытого сифилиса. Дозы 1,2 миллиона единиц обычно даются в каждой ягодице для уменьшения местных реакций.

Дополнительные инъекции в 2,4 миллиона единиц следует назначать через 7 и 14 дней для позднего ( > 1 года) скрытого сифилиса или скрытого сифилиса неизвестной продолжительности, потому что трепонемы иногда сохраняются в CSF после однократных доз. Лечение одинаково независимо от ВИЧ-статуса.

Для небеременных пациентов со значительной аллергологией пенициллина (анафилактический, бронхоспастический или уртикариальный) первой альтернативой является доксициклин 100 мг перо на 14 дней (28 дней для позднего скрытого сифилиса или скрытого сифилиса неизвестной продолжительности). Азитромицин 2 г перорально в одной дозе эффективен для первичного, вторичного или раннего скрытого сифилиса, вызванного восприимчивыми штаммами. Однако одна мутация, которая увеличивает сопротивление, становится все более распространенной во многих частях мира, в том числе в США, и приводит к неприемлемо высокой частоте отказов.

Азитромицин не должен использоваться для лечения беременных женщин или позднего скрытого сифилиса. Беременные пациенты с аллергологией пенициллина должны быть госпитализированы и десенсибилизированы до пенициллина.

Цефтриаксон 1 г IM или IV один раз в день в течение 10-14 дней эффективен у некоторых пациентов с ранним сифилисом и может быть эффективным на более поздних стадиях, но оптимальная доза и продолжительность терапии неизвестны.

Поздний или третичный сифилис

Доброкачественный или сердечно-сосудистый третичный сифилис можно лечить так же, как поздний латентный сифилис.

Для глазного сифилиса или нейросифилиса рекомендуется одно из следующих:

 

Водный пенициллин от 3 до 4 миллионов единиц IV q 4 ч (лучше всего проникает в ЦНС, но может быть непрактичным)

 

Прокаин пенициллин G 2,4 миллиона единиц IM один раз в день плюс 500 мг пробенецида по циду

Оба препарата даются в течение 10-14 дней, за ними следует бензатин пенициллин 2,4 миллиона единиц IM один раз / wk на срок до 3 недель, чтобы обеспечить общую продолжительность терапии, сравнимую с таковой для позднего скрытого сифилиса.

Для пациентов с аллергией на пенициллин цефтриаксон 2 г IM или IV один раз в день в течение 14 дней может быть эффективным, но перекрестная чувствительность с цефалоспоринами может быть проблемой. Альтернативой является десенсибилизация пенициллина, потому что азитромицин и доксициклин не были адекватно оценены у пациентов с нейросифилисом.

Лечение бессимптомного нейросифилиса, по- видимому, препятствует развитию новых неврологических дефицитов. Пациентам с нейросифилисом могут назначаться оральные или IM-антипсихотики, чтобы помочь контролировать парез.

Пациентам с доцеталитами и молниеносными заболеваниями следует назначать анальгетики по мере необходимости; Иногда помогает карбамазепин 200 мг перорально или цид.

Реакция Яриша-Херксхаймера (JHR)

Большинство пациентов с первичным или вторичным сифилисом, особенно с вторичным сифилисом, имеют JHR в течение 6-12 часов после первоначального лечения. Это типично проявляется как недомогание, лихорадка, головная боль, потливость, суровость, беспокойство или временное обострение сифилитических поражений. Механизм не понят, и JHR может ошибочно диагностироваться как аллергическая реакция.

JHR обычно утихает в течение 24 часов и не представляет никакой опасности. Тем не менее, пациенты с общим парезом или высоким количеством клеток CSF могут иметь более серьезную реакцию, включая судороги или инсульты, и их следует предупреждать и наблюдать соответственно.

Непредвиденный JHR может возникнуть, если пациентам с недиагностированным сифилисом назначают антирепонемальные антибиотики для других инфекций.

Последующее наблюдение

После лечения пациенты должны иметь

 

Экзамены и реагинические тесты через 3, 6 и 12 месяцев и ежегодно после этого до тех пор, пока тест не будет реактивирован или пока не достигнет прочного 4-кратного уменьшения титра

 

Для нейросифилиса, CSF-тестирование каждые 6 месяцев, пока количество клеток CSF не будет нормальным

Важность повторных тестов для подтверждения лечения следует объяснить пациентам до лечения. Экзамены и реагинические тесты должны проводиться через 3, 6 и 12 месяцев после лечения и ежегодно после этого, пока тест не является реактивным. Неудача титров в 4 раза снижается в 6 месяцев, что говорит о неудаче лечения. После успешного лечения первичные поражения заживают быстро, а титры плазменной активности снижаются и обычно становятся качественно отрицательными в течение 9-12 месяцев.

Примерно у 15% пациентов с первичным или вторичным сифилисом, которые лечились, как рекомендовано, титр реагенина не уменьшается в 4 раза — критерий, используемый для определения ответа через 1 год после лечения. Этим пациентам следует следовать клинически и серологически; их также следует оценивать по ВИЧ-инфекции. Если последующее наблюдение не может быть обеспечено, CSF следует проверить на нейросифилис (потому что непризнанный нейросифилис может быть причиной неудачи лечения), или пациенты должны быть отброшены с помощью бензатина пенициллина 2,4 миллиона единиц IM один раз / неделю на 3 недели.

Трепонемные тесты могут оставаться положительными в течение десятилетий или постоянно и не должны измеряться для мониторинга прогресса. Серологический или клинический рецидив, обычно воздействующий на нервную систему, может возникать через 6-9 месяцев, но причиной может быть реинфекция, а не рецидив.